Линии лангера схема. Кожа: строение и функции. Территориальные особенности.Линии Лангера. Зачем нужны массажные линии

8430 0

Хирург, планируя конкретную операцию, руководствуется в своем выборе обширной информацией. При оптимальных решениях и высоком уровне хирургической техники, первичное заживление хирургической раны может быть предсказано даже при исключительных масштабах операции.

Так, по данным автора, при пересадке крупных комплексов тканей (например, торакодорсального лоскута на всю его длину) общая длина хирургических доступов может превысить 2 метра (периметр лоскута размерами 20 х 40 см может достигать одного метра, также как и общие размеры дефекта тканей в очаге поражения, края которого освежаются). При создании дополнительных доступов в интересах проведения пластики сосудов, нервов или других тканей, общие размеры всех доступов могут составить 220-250 см.

Однако с позиций эстетики первичное заживление раны вовсе не равнозначно полному успеху вмешательства. Исключительную важность имеет то, как рубец выглядит и насколько он заметен.

Клинический опыт показал, что на внешние характеристики рубца влияют, прежде всего, следующие факторы:

• расположение раны и, в частности, степень соответствия ее длинной оси силовым линиям кожи;
• способ хирургического закрытия раны и качество его реализации;
• эффективность дренирования (для более обширных и имеющих сложную форму ран).

Расположение даны и ее соотношение с силовыми линиями кожи

Как известно, продольное растяжение формирующегося рубца стимулирует в нем фибропластические процессы и приводит к образованию гипертрофического рубца. Вот почему выбор оптимального направления хирургического разреза имеет большое значение. В 1861 году K.Langer впервые описал силовые линии кожи (линии минимального растяжения). Практика свидетельствует о том, что качество будущего рубца зависит от направления оси раны по отношению к этим линиям: чем больше ось раны отклоняется от силовых линии Лангера, тем хуже становятся характеристики рубца.

Как известно, линии Лангера направлены перпендикулярно длинной оси мыши, сокращение которых не приводит к значительному растяжению тканей по ходу этих линий. Силовые линии кожи на конечностях проходят перпендикулярно основному направлению сокращения мышц и соответствуют направлению сгибательных складок. На лице - морщинам и кожным складкам, образующимся при сокращении мимических мыши (рис. 1).

Рис. 1. Силовые линии кожи

Для определения линии Лангера в тех зонах, где отсутствуют морщины и естественные складки, может быть использован простой тест. Двумя руками соседние участки кожи сдвигают навстречу друг другу. Если появляются правильные тонкие складки, параллельные друг другу, значит они соответствуют правильному расположению разрезов. Когда параллельные складки не возникают, а морщинистость носит менее определенный характер, то направление выбрано неверно (рис. 2-3).

Рис. 2. Кожные складки, направление которых соответствует (а) и не соответствует (б) линиям Лангера в дельтовидной области плеча

Рис. 3. Кожные складки, направление которых соответствует (а) и не соответствует (б) линиям Лангера в верхней трети предплечья

Именно по этой причине вертикальный разрез кожи в области наружного угла глаза, пересекающий кожные морщины, как правило, приводит к образованию гипертрофического рубца, а параллельно им (при операции пластики век) - к нормотрофическому.

Понимание этого важного обстоятельства и лежит в основе операции Z-пластики кожи - наиболее эффективного способа коррекции гипертрофических рубцов. В ходе этого вмешательства исходный рубец разделяют на несколько участков и изменяют их направления. После этого доминирующая (в зоне рубца) сила растяжения кожи не столько растягивает рубец, сколько раздвигает его элементы. Формирующаяся в этих условиях рубцовая ткань, как правило, имеет более благоприятные характеристики.

Однако и при самом благоприятном расположении (параллельно линиям Лангера) внешние характеристики рубца могут быть далеки от идеальных. В тех случаях, когда формирующийся рубец испытывает значительное растяжение в поперечном направлении, происходит его постепенное расширение. Boт почему широкий нормотрофический (атрофический) рубец столь часто становится объектом внимания пластического хирурга (рис. 6). В этой связи задача наиболее эффективного соединения краев раны приобретает важнейшее значение.

Способы хирургического закрытия раны

В зависимости от того, как сопоставлены и фиксированы швами стенки раны и, в частности, края кожи, в большой степени зависит качество будущего рубца. Понятно, что тонкий, ровный и малозаметный рубец может сформироваться лишь в идеальных условиях, а грубый толстый и широкий - в неблагоприятных. Решения хирурга также во многом продиктованы конкретными местными условиями, которые будут рассмотрены позднее.

Качество дренирования ран

Известно, что ход заживления раны во многом зависит от объема и характера раневого содержимого. Чем меньше свободное пространство раны и чем меньше объем внутритканевой гематомы, тем более благоприятно идет заживление раны. Вот почему дренирование сложных ран - это важнейшая часть наиболее сложных хирургических операций.

Науке уже достаточно давно известно о существовании такого вещества как коллаген. Это белковые нити, присутствующие в соединительной ткани, а именно в межклеточном веществе. Коллаген обеспечивает упругость и эластичность волокон. Это вещество формирует своеобразные пучки. В их направлении располагаются линии Лангера.

История открытия и последующие исследования

В 1861 году учёный Лангер выпустил свою работу «К анатомии и физиологии кожи. О расщепляемости кожного покрова». Именно в ней он описал присутствие условно проведённых линий на поверхности кожи, вдоль которых она наиболее растяжима.

Лангер изучал свойства кожи, такие как эластичность, и заметил, что кожа в одних направлениях более растяжима, чем в других. Он связал это явление с размещением под кожей пучков коллагена в этих местах. Он констатировал, что в разных местах тела, эластичные волокна имеют разные направления.

Вдоль линий Лангера (cleavage lines) прочность кожи гораздо выше. Учёный установил это опытным путём, используя кожу на трупах. В наше время исследователи пытались дать более точные данные об этом явлении, делая эксперименты на коже животных. Разумеется, что кожа животных значительно отличается от человеческой. Поэтому полученные таким путём сведения оставляли много вопросов.

Учёные Дублинского университетского колледжа в Ирландии и лично профессор Эшлин Ни Аннед (Aisling Ni Annaidh) попытались получить точную информацию. Для проведения исследований им понадобилось около пятидесяти шести фрагментов кожи (взятой с трупного материала).

Данные исследования подтвердили гипотезы Лангера, но открытым остался вопрос происхождения данного явления. Вероятно, это просто особенности влияния сил, которые действуют при прикреплении кожи к телу, но это также может быть анатомически обусловленное явление. То есть, возможно, что сама кожа имеет скрытые структуры, которые формируют линии Лангера.

Главным выводом из всех исследований этого явление можно сделать тот факт, что существование линий Лангера просто необходимо учитывать множеству специалистов разных направлений. Начиная от хирургии и заканчивая косметологией, для более эффективного воздействия на кожу нужно знать особенности пролегания линий Лангера.

Линии Лангера на лице

Для уменьшения последствий после операция, в том числе пластических, а также для более эффективной работы косметолога необходимо знать, где именно на лице находятся линии Лангера (cleavage lines).

Эти линии на лице располагаются следующим образом :

1. По линии от подбородка до мочек ушей.
2. От уголков губ и до середины ушей.
3. От крыльев носа до верхних кончиков ушей.
4. От середины носа до висков.
5. На носу: от кончика носа до переносицы по спинке и от спинки носа до крыльев.
6. Верхнее веко: полукругом от внутреннего угла века до внешнего.
7. Нижнее веко: полукругом от внешнего угла века до внутреннего.
8. Лоб: от середины лба до висков; от линии бровей вертикально вверх до линии роста волос.
9. Шея: передняя поверхность шеи имеет расположение волокон снизу вверх, а боковая – сверху вниз.

Не так сложно запомнить расположение этих линий, но их обязательно стоит учитывать при чистке лица и снятии макияжа и даже при нанесении make up. Данные процедуры стоит проводить строго по направлению этих линий, избегая растягивания кожи. Накладывать макияж на поверхность носа стоит от крыльев вертикально до основания носа, а начиная от лба, изменить направление в сторону висков.

Кожа в районе глаз самая тонкая и её ни в коем случае не стоит растягивать ни при нанесении, ни при снятии макияжа. Лучше втирать средства похлопывающими движениями, а снимать макияж круговыми массажными движениями. Нанесение косметических средств на лицо должно происходить по линиям растяжения, что сохранит кожу более упругой. Правильный уход препятствует появлению морщин.

Линии Лангера на теле и голове

Очевидно, что пучки коллагена располагаются в определённом направлении не только на лице, но и во всём теле. Для лучшего понимания, следует рассмотреть рисунок.

Линии Лангера на теле обычно находятся в местах естественных складок кожи, поскольку они направлены перпендикулярно относительно мышц, чтобы при напряжении мышцы пучки коллагена не повреждались. Как мы видим, линии Лангера располагаются на руках горизонтально, параллельно друг другу. Также по центру спины и на задней поверхности ног. Линии идут параллельно рёбрам, огибают грудные мышцы спереди и лопатки сзади. На ягодицах направлены от центра к краям снизу вверх. На передней части ноги выше колена линии располагаются вертикально. Все эти особенности обычно учитываются хирургами при операциях, массажистами и косметологами.

Когда нам нужно определить нахождение линий Лангера в местах, где отсутствуют естественные складки или морщины, можно сделать следующее: сожмите пальцами участок кожи сначала вдоль, а потом поперёк. Если появляются кожные складки, значит, там находятся линии Лангера, если поверхность гладкая – данная область не соответствует направлению линий.

Линии Лангера располагаются не только на лице, но и по всей голове. Их расположение важно учитывать при пересадке волос, например.

Линии Лангера в верхней половине лба находятся параллельно линии роста волос .

Линии Лангера - линии натяжения или слоистости кожи, которые характерны для каждой части тела. В микроскопических сечениях, сделанных вдоль этих линий, большинство коллагеновых пучков сетчатого слоя разрезаются продольно, в то время как в сечениях, сделанных поперек линий, мы имеем поперечные сечения пучков. Линии расслоения близко соответствуют линиям складок на поверхности кожи в большинстве частей тела. В других областях тела линии Лангера видны или легко могут быть обнаружены сжатием кожи. На коже головы линии Лангера не видны из-за наличия волос и большой толщины кожи. В хирургии восстановления волос линии Лангера нарушаются часто. Надрез, используемый при сагиттальной эллиптической редукции кожи головы по срединной линии (если он не закрывается под действием натяжения) создает косметологически приемлемый шрам, так как он ориентирован вдоль линий Лангера (сагиттально). Как правило шрамы, пересекающие эти линии, после заживления становятся более широкими. Чем больше отклоняется надрез от линии Лангера, тем шире шрам. Надрезы, выполняемые при подтягивании кожи головы на вертикальной височной линии волос и диагонально во фронтальной области, пересекают линии Лангера и всегда оставляют более широкие шрамы, чем сделанные сагиттально по срединной линии (midline). Надрезы, применяемые постериорно при коррекции с тройной лоскутной щелью по Фреше (Frechet triple flap slot correction) не параллельны линиям Лангера и дают более широкие шрамы. Это только два примера нарушения линий Лангера при процедурах растяжения кожи головы, и по моему мнению получающиеся шрамы неприемлемы.

Круглый дерматом или имплантер (инструмент наподобие пуансона) нарушает линии Лангера в пределах 358 градусов из 360 (99,4%). Параллельность соблюдается только в пределах двух градусов. Эллиптический дерматом должен приводить к меньшим шрамам, так как меньше нарушает эти линии. Надрез, сделанный прямым скальпелем вдоль линий в сагиттальной плоскости нарушает эти линии в наименьшей степени или может вовсе не нарушать. Надрезы длиной от 1,5 до 2 мм, сделанные микрохирургическим остроконечным скальпелем и ориентированные вдоль линий Лангера, не оставляют шрамов, если размер вставленного графта (лоскута кожи в волосами) выбран правильно.

Восстановление волос, которое может быть выполнено с наименьшим образованием шрамов, наиболее приемлемо с эстетической точки зрения. Приподнятые и утопленные графты, изменения цвета (гипо- и гиперпигментация), и заметные шрамы портят вид кожи и восприятие результата независимо от числа пересаженных волос на квадратный сантиметр. Кожа головы представляет собой холст, на котором мы представляем наше искусство, и наилучшие результаты получаются, если кожа головы претерпевает наименьшие изменения.

Почему так важно выучить и всегда применять правило линий Лангера?

Ничто так не сохраняет красоту и молодость, как бережный уход и забота о коже с самого рождения! конечно, в каждом возрасте свои правила. Самое главное - не упустить момент и недопустить преждевременного появления морщин!

Казалось бы все слышали, о существовании каких-то там мифических массажных линиях, по которым надо производить любые косметические процедуры. Но, тем не менее даже те, кто знают и слышали, не всегда соблюдают это правило.

И очень зря.

Конечно, если Вы 1-2 раза нанесёте тот же крем не по массажным линиям - катастрофы не случится. Но дело в том, что крем Вы наносите минимум 2 раза в день, а это значит 365*2=730 раз в течение года!

Поэтому эти линии надо выучить, затем вписать в свою жизнь этот навык, чтобы он стал Вашей полезной привычкой!

Чтобы вникнуть в саму суть этого понятия - линии Лангера, представляю вашему вниманию небольшую энциклопедическую справку:

“Линии наименьшего растяжения кожи открыл в результате исследования эластичных свойств кожи немецкий анатом Лангер в 1861 году. Поэтому специалисты называют эти линии линиями Лангера.

Суть этого открытия состоит в том, что волокна коллагена в коже залегают не хаотично, а в определенном порядке. От этого зависит растяжимость кожи – вдоль линий Лангера кожа растягивается в 3 раза меньше, чем поперек. Раны образуют меньший рубец, если рана получилась вдоль этой линии. Этот факт используют пластические хирурги и косметологи в своей работе.“

✅все движения руками на лице – накладываете ли вы крем, маску, снимаете макияж или умываетесь – должны производиться по массажным линиям☝

✅обращайтесь со своей кожей как можно бережнее, ведь грубые прикосновения растягивают кожу и делают ее вялой

Линии кожи на протяжении многих лет являются предметом изучения и дискуссий среди анатомов и хирургов. Ни один из имеющихся подходов к линиям разрезов кожи не считается золотым стандартом хирургии. Более того, при обсуждении такого понятия, как линии кожи, зачастую возникает недопонимание. Ошибочные трактовки данного термина сплошь и рядом встречаются в литературе.

Для изучения линий кожи использовались самые разнообразные методы, от простой пальпации до создания трёхмерных интерактивных моделей. Существует множество различных точек зрения на причины формирования и разновидности этих линий.

ВВЕДЕНИЕ

Уже много лет линии кожи изучаются хирургами и анатомами с целью выработки такой техники рассечения кожных покровов, которая будет максимально эффективной и, в то же время, не нарушит эстетики кожного покрова (то есть после операции с применением такой техники рассечения тканей шрам будет выглядеть максимально эстетично).

В течение 100 лет медиками были описаны 36 различных линий кожи (следовательно, за один век было разработано 36 подходов к данной проблеме). Ни один из этих подходов не считается эталонным, однако описанные Боржесом линии расслабления кожи (ЛРК) чаще всего используются медиками. Самые различные техники использовались для изучения данных линий – от исследований тканей трупов до трёхмерных моделей. Несмотря на то, что данные линии на лице располагаются в определённом порядке, в некоторых областях лица линии пересекают друг друга под прямым углом, а не идут параллельно – это вызывает определённые затруднения.

ТЕХНИКИ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ЛИНИЙ КОЖИ

Карл Лангер (1819-1887), профессор анатомии Венской медико-хирургической академии, проводил большое количество исследований на телах недавно умерших людей, прокалывая кожу круглым шилом (Рис.1). Отверстия, получавшиеся в результате прокола, были эллиптическими, а не циркулярными – это объяснялось особенностями строения и движения мышц. Это объяснение появлялось в литературе крайне часто.

Лангер был не единственным учёным, отметившим такое свойство кожного покрова. Первым же был Гийом Дюпюитрен (1834), известный, благодаря описанию сгибательной контрактуры пальцев рук. Он подробно описал это явление, исследуя труп самоубийцы, нанесшего себе множественные проникающие ранения груди с помощью острого закруглённого инструмента. Его раны также были эллиптической формы, а не круговой.

Год спустя Лангер провел следующую серию экспериментов на конечностях, делая трёхсантиметровые круговые разрезы на сгибающих мышцах руки, согнутой в локте, и отметил, что изначально кожа расслаблялась продольно, а после кругового рассечения – поперечно.

Кокс, работая над своей диссертацией в Великобритании в 1941 году, вновь занялся изучением линий Лангера, используя заострённый инструмент, напоминающий свайку. Исследование вновь проводилось на трупах, однако на этот раз Кокс работал только с телами людей среднего телосложения, обладавших низким и средним процентом подкожного жира (Рис.2).

В 1947 Рубин (Rubin), работавший в больнице округа Кингс в Бруклине, использовал полицейское устройство для снятия отпечатков пальцев (покрытый краской материал прикладывался к коже, а затем делался отпечаток на бумаге), чтобы определить паттерны месторасположения линий напряжения кожи (Рис.3).

Крайсл (Kraissl), работая в Нью-Йорке, использовал фотографии и рисунки. Он фотографировал лицо пожилого человека после сокращения одной лицевой мышцы. При этом происходило усиление выраженности морщин. Крайсл зарисовывал результат, постепенно составив составной набросок всех лицевых линий. (Рис.4).

Стрейф (Straith) в 1961 году в Детройте представил исследование, предметом изучения которого являлись подкожные швы. В ходе исследования Стрейф отметил расположение линий напряжения кожи, однако не дал чёткого объяснения методов, использованных для создания схемы их месторасположения (Рис.5).

Повторив вторую серию экспериментов Лангера, Булацио (Bulacio) в 1961 и 1974 годах в Аргентине представил новый паттерн лицевых линий. Он зарисовывал линии растяжения кожи, исследуя отверстия на коже трупов (Рис.6).

И, наконец, в 1984 году Боржес описал простой метод определения линий расслабления кожи. Боржес предложил слегка ущипнуть и оттянуть кожу в определённой области, а затем наблюдать за образовавшимися бороздами. Он считал, что, используя более ранние методики, можно ошибиться, приняв определённые линии на коже, возникающие вследствие сокращения мышц и движения суставов в определённом направлении и под определёнными углами, за истинные линии расслабления кожи (ЛРК) (Рис.7).

Зарифакиоглу (Sarifakioglu) в 2004 году описал новые линии кожи, назвав их «линиями сна». Расположение этих линий зависит от положения тела человека во время сна и типа подушки, однако эти линии не стоит путать с линиями рассечения кожи, поскольку они проходят перпендикулярно линиям расслабления кожи и линиям Лангера.

Линии кожи считались статической особенностью лица, однако Буш (Bush) провел исследование на 175 шрамах от разрезов кожи лица и шеи. Он выявил значительную разницу в градусе вращения линий Лангера при различных выражениях лица, сравнивая длинные оси разрезов относительно заранее отмеченных перед операцией вертикальных линий. Более того, динамические линии напряжения кожи были выявлены с помощью 3D-моделей, основываясь на кинематическом анализе кожи, автоматизированном с помощью компьютерных систем. Этот метод считается наименее инвазивным, его можно использовать многократно, и он считается наиболее точным.

Результаты и обсуждение

Практически во всех книгах по пластической хирургии можно встретить различные дебаты касаемо линий Лангера. Более того, такие понятия, как «линии Лангера» и «Линии расслабления кожи (ЛРК)» могут ошибочно использоваться как взаимозаменяемые.

Исследование, проведённое в Королевском колледже хирургии Глазго, показало, что изначально линии Лангера были неправильно перерисованы в различных учебных пособиях и, кроме того, его работа была плохо переведена с немецкого на английский. Ещё одна дилемма вытекала из того, что Лангер проводил своё исследование не с целью создать определённую методику рассечения тканей. Линии Лангера нельзя называть «линиями расслабления», поскольку в своих исследованиях он использовал ткани трупа,
находящиеся в состоянии трупного окоченения – ни о каком расслаблении не может быть и речи. Исследуя эти линии, можно заметить, что в большинстве областей они расположены по одним и тем же принципам, однако в некоторых областях они пересекаются под углом 90 градусов.

Если взять за основу линии Боржеса, мы можем вывести «анти-ЛРК»

Зоны Анти-ЛРК.

Линии Лангера: Кожа головы, лоб, латерально к векам, глабелла, середина щёк

Линии Кокса : Кожа головы, лоб и подбородок

Линии Рубина: Глабелла, середина и нижняя часть щёк

Линии Крайсла : Нос, кожа вокруг глаз, подбородок

Линии Стрейфа: Колумелла, глабелла и ментолабиальные складки

Линии Булацио: Лоб, нижняя часть кожи вокруг глаз, верхние и нижние губы, верхняя часть шеи

Линии Сна: Лоб, кожа вокруг глаз, носогубная складка и глабелла

За всё время исследований было использовано огромное количество методов для изучения этих линий. Простейшим методом является метод Боржеса – простой щипок кожи. Именно линиями Боржеса (ЛРК) хирурги зачастую руководствуются при проведении операций. Несмотря на то, что с линиями Лангера зачастую возникает путаница, ими также часто руководствуются пластические хирурги.

Появление этих линий объясняют активностью подкожных мышц, волокна которых идут перпендикулярно этим линиям. Другое объяснение было получено путем изучения кожи с помощью электронного микроскопа. Благодаря использованию данного прибора, учёные выяснили, что линии напряжения кожи образуются вследствие взаимодействия волокон эластина и коллагена. В свою очередь, линии сна образуются вследствие определённого положения головы во время сна – структура кожи и активность мышц на образование линий сна не влияют.

Али Аль Хамди ​